Ön Görüşme Formu – ALFA PSİKOLOJİ

PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK ÖN GÖRÜŞME FORMU

Tarih

1. Danışanın Kişisel Bilgileri

Ad Soyad

Doğum Tarihi

Yaş

Cinsiyet

Kadın

Erkek

Diğer

Telefon Numarası

E-Posta

Adres (isteğe bağlı)

2. Eğitim ve Mesleki Bilgiler

Eğitim Durumu

Meslek

İş Durumu

Çalışıyorum

Çalışmıyorum

Öğrenciyim

3. Aile ve Sosyal Durum

Aile Durumu

Bekar

Evli

Boşanmış

Çocuk Sayısı

Aile İlişkileri (İlişkilerinizin genel durumu hakkında kısa bilgi)

Sosyal Destek (Arkadaşlar, yakın çevre ile ilişkiler)

4. Psikolojik Durum ve Şikayetler

Danışma Talep Etme Sebebiniz (Neden başvuruyorsunuz?)

Yaşadığınız Sorunlar (Belirgin sorunlarınızı sıralayın)

Sorunun Ne zaman başladı?

Sorunun Ne Kadar Süredir Devam Ediyor?

Sorunun Şiddeti ve Sıklığı?

Fiziksel Belirtiler (Varsa, uyku bozuklukları, iştah değişiklikleri vb.)

5. Geçmiş Psikolojik Danışmanlık ve Tedavi Bilgileri

Daha Önce Psikolojik Danışmanlık Aldınız mı?

Evet

Hayır

Eğer Cevap Evet İse Tarih ve Süreç Hakkında Kısa Bilgi

Daha Önce Psikiyatrik Tedavi Aldınız mı?

Evet

Hayır

Eğer Cevap Evet İse Hangi Tedaviyi Aldınız ve Ne Zaman?

Kullanmakta Olduğunuz İlaçlar (Varsa, hangi ilaçları kullanıyorsunuz?)

6. Kişisel ve Ailevi Geçmiş

Ailede Psikolojik Sorunlar veya Tedavi Geçmişi Olan Bireyler Var mı?

Evet

Hayır

Eğer Evet İse Kimler?

Geçmişte Yaşadığınız Travmalar veya Önemli Yaşantılar

7. Davranışsal ve Psikolojik Durum

Kendinizi Nasıl Tanımlarsınız?

Güçlü ve Zayıf Yönleriniz

Hayatınızda Yapmak İstediğiniz Değişiklikler

8. Psikolojik Testler (Varsa)

Önceden Yapılan Testin Adı

Önceden Yapılan Testin Sonucu

9. Danışmanlık Süreci Hedefleri ve Beklentiler

Danışmanlık Sürecinden Beklentileriniz Nedir?

Danışmanlık Süreciyle İlgili Endişeleriniz veya Kaygılarınız Var mı?

10. Öne Çıkan Kişisel Değerler ve İnançlar

Din ve İnanç Sisteminiz:

11. Alkol, Madde Kullanımı ve Fiziksel Sağlık Durumu

Alkol veya Madde Kullanımınız Var mı?

Evet

Hayır

Eğer Evet İse Kullanım Sıklığı

Fiziksel Sağlık Durumunuz Hakkında Kısa Bilgi (Kronik hastalıklar, önemli sağlık sorunları vb.)

12. Gizlilik ve İzinler

Gizlilik ve Danışmanlık Süreci İle İlgili Onay

Evet, bilgilerin gizli tutulacağına onay veriyorum.

Danışmanlık Sürecine Başlama Onayı:

Evet, psikolojik danışmanlık sürecine başlamak istiyorum.